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それ以降の住所（マンション名までご記入ください）

病名

病状

かかりつけの病院名
　　

ADL（日常生活動作）について各項目いずれかお答えください。

起居動作　　　　　：
要介助一部介助介助不要無回答

トイレ移乗　　　　：
要介助一部介助介助不要無回答

トイレ動作　　　　：
要介助一部介助介助不要無回答

ベッド移乗　　　　：
要介助一部介助介助不要無回答

更衣　　　　　　　：
要介助一部介助介助不要無回答

食事　　　　　　　：
要介助一部介助介助不要無回答

軟飯　　　　　　　：
希望する希望しない相談したい無回答

歯磨き　　　　　　：
要介助一部介助介助不要無回答

髭剃り　　　　　　：
要介助一部介助介助不要無回答

化粧　　　　　　　：
要介助一部介助介助不要無回答

入浴（体洗、洗髪）：
要介助一部介助介助不要無回答

入浴（浴槽移乗）　：
要介助一部介助介助不要無回答

移動　　　　　　　：
要介助一部介助介助不要無回答

階段昇降　　　　　：
要介助一部介助介助不要無回答

衣類の着脱　　　　：
要介助一部介助介助不要無回答

車椅子・歩行　　　：
杖歩行歩行器歩行自力無回答

座位の保持　　　　：
可不可無回答

その他ご入居にあたってのご要望、ご質問、ご不安な点がありましたらご記入ください (任意)